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Anforderung ITH/ITW

16 Juli 2026

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Anfordernes Krankenhaus

Rettungsmittel*

ITW

ITH

Anforderndes Krankenhaus*

Station*

Sonstige Einrichtung*

Anfordernder Arzt*

Rückrufnummer*

E-Mail*

Transportbeginn (Ankunft Klinik)*

Sofort (bis 30 Min.)

dringend (bis 2 Std.)

Planbar (über 2 Std.)

Abholdatum*

TT Punkt MM Punkt JJJJ

Abholzeit*

Stunden

:

Minuten

Aufnehmendes Krankenhaus

Zielort*

Krankenhaus*

Station*

Aufnehmender Arzt*

Telefonnummer*

Patienten Daten

Name*

Patienten Vorname Patienten Nachname

Geb. Datum*

Tag

Monat

Jahr

Kostenträger*

Medizinische Daten

Hauptdiagnose*

Verlegungsdiagnose

Gewicht über 130 KG

nein

ja

Patienten Gewicht:

Schulterbreite in cm

Beckenbreite in cm

Bewusstseinslage*

orientiert

somnolent

bewusstlos

(analgo) sediert

Atmung*

spontan

O² Gabe L/min

High-Flow Sauerstofftherapie

beatmet

intubiert

tracheotomiert

Sauerstoffgabe in l/min

Beatmungsform

IPPV/CPPV

DKV/BIBAP

SIMV (+ASB)

CPAP (+ASB)

NIV

Andere

Andere Beatmungsform

weitere Angaben

FiO² über 0,5

PEEP

Kreislauf*

stabil

instabil

Katecholamine

Wirkstoff Katecholamine

Monitoring/ Instrumentierung

Monitoring/ Instrumentierung*

Standard (EKG, SpO², NIBP)

ZVK

Arterie/IBP

Sonstige

Sonstige Monitor

Intensivmedizinische Transportausstattung

ITW Auswahl Ausstattung

Perfusor ü. 2

Infusomaten

Schrittmacher

IABP

ECMO

Anzahl Perfusoren

ITW Auswahl Ausstattung 2

Thoraxdrainage

Vakuummatratze

220V - Stromversorgung (zusätzlich)

Inkubator

Anzahl Thoraxdrainage

Infektionstransport*

nein

ja

Welcher Keim?*

Bemerkungen

Jeffrey Bowers
Erstellt am 13 Dezember 2022
Erstellt um 10:10

Artikel aktualisiert am 03.03.2024
Aktualisiert um 08:12
Aktualisiert durch Jeffrey Bowers

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